Seudonimo

Nacionalidad

Cédula o pasaporte

Domicilio

Fecha del fallecimiento del autor (obra póstuma)

2.- DATOS GENERALES DE LA OBRA:

Nombre del editor o divulgador (si es obra anónima)

Título de la obra

Obra inédita Obra publicada Fecha de la 1ra publicación

Obra derivada Obra originaria Obra individual Obra colectiva Obra en colaboración

Cualquier otro dato para su identifiación

País de origen de la obra:

Año de su realización y de su primera

publicación, si es el caso: Título de la obra en su idioma original (en caso de que sea una traducción al castellano

Breve descripción de la obra (naturaleza y caracteristicas:

3.- DATOS DEL SOLICITANTE (Si se actúa a nombre del titular o por un contrato de cesión)

Nombre Razón social

Nacionalidad Cédula o pasaporte

Domicilio

Descripción del documento de la representación o de la transferencia de los derechos

4 .- OBRA EDITADA EN FORMA GRAFICA

Año de la publicación No. de la edición

Cantidad de ejemplares Editor o impresor

Domicilio

Cualquier otra indicación de la obra

5.- OBRA MUSICAL (Con o sin letra)

Género y ritmo de la obra:

Objeto de la grabación (distribución comercial o fines privados

Datos del productor Año publicación

6.- OBRAS AUDIOVISUALES

Nombre del autor o los coautores

Domicilio del autor o los coautores

Nombre y domicilio del productor

Nombre de los intérpretes principales

Otros elementos de la ficha técnica

País de origen de la 1ra publicación

Breve descripción del argumento

7.- OBRAS DE ARTES PLASTICAS, FOTOGRAFICAS, PLANOS O PROYECTOS

Copia de la cédula

Descripción de la obra

Ubicación de la obra

Datos de su publicación, exhibición o ubicación

Sellos

8.- OBRAS DRAMATICAS, COREOGRAFICAS Y ANALOGAS

Copia de la cédula

Breve descripción del argumento

Ritmo de la música o de los movimientos

Datos de la fijación y ficha técnica (si está fijada de
soporte material para fines comerciales

9.- PROGRAMA DE COMPUTADORA

Nombre o razón social del productor

Domicilio

Cédula del productor o su representante

Nombre del autor o los coautores

Año de la realización del programa

Año y datos de la fijación o primera publicación

10.- INTERPRETACIONES O EJECUCIONES ARTISTICAS

Nombre de los intérpretes o ejecutantes

Si es una agrupación indicar su nombre y datos de su director

Obras interpretadas o ejcutadas y nombre de sus respectivos autores

Año de la realización

Año y datos de la fijación o primera publicación

11.- PRODUCCIONES FONOGRAFICAS

Título de la producción en su idioma
original y de su traducción al castellano

Nombre y domicilio del productor

Año de la fijación

Año de su primera publicación

Títulos de las obras contenidas en la producción y nombre de sus respectivos autores

Nombres de los artistas, interpretes o ejecutantes

12.- EMISIONES DE RADIODIFUSION

Identificación y dirección del organismo de radiodifusión

Obras, programas o producciones contenidas en la emisión

Lugar y fecha de la transmisión

Si está fijada en soporte sonoro o audiovisual para comercialización,
año de la primera publicación

13.- REGISTROS DE LOS ACTOS Y CONTRATOS DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS

Nombre de las partes intervinientes

Naturaleza del acto o contrato

Modalidades de explotación transferidas

Plazo de duración del contrato

Lugar y fecha del contrato

Cuantía del contrato (si se establece)

Plazo de duración del contrato

Lugar y fecha de la firma

14.- CONVENIOS O CONTRATOS ENTRE SOCIEDADES DE GESTION COLECTIVA NACIONALES Y SOCIEDADES DE GESTION COLECTIVA EXTRANJERAS

Nombre d elas partes intervinientes

Naturaleza del contrato

Lugar y fecha de su firma

15.- INSCRIPCION DE DECISIONES JUDICIALES, ADMINISTRATIVAS O ARBITRALES

Nombre de la autoridad que emitió la decisión

Partes intervinientes

Clase de la decisión

Objeto y efectos del acto

Lugar y fecha del pronunciamiento

Nombre del solicitante

Cédula del solicitante

Fecha de solicitud